Desa Wringinanom

Surat
Kelahiran

FORMULIR SURAT KELAHIRAN

(Untuk pengajuan pembuatan akte lahir)

* Menunjukkan pertanyaan yang wajib diisi

Formulir Data Pelapor

Nama *

NIK *

Kewarganegaraan *

WNI

WNA

No HP/WA *

Formulir Data Saksi 1

Nama Lengkap*

NIK *

Kewarganegaraan *

WNI

WNA

Formulir Data Saksi 2

Nama Lengkap*

NIK *

Kewarganegaraan *

WNI

WNA

Formulir Data Orang Tua

Nama Ayah*

NIK Ayah *

Tempat Lahir Ayah *

Tanggal Lahir Ayah *

Kewarganegaraan *

WNI

WNA

Nama Ibu*

NIK Ibu *

Tempat Lahir Ibu *

Tanggal Lahir Ibu *

Kewarganegaraan *

WNI

WNA

Formulir Data Anak

No Kartu Keluarga*

Hubungan Keluarga *

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

Laki-laki

Perempuan

Tempat Dilahirkan *

Tempat Kelahiran*

Tanggal Kelahiran *

Jam Kelahiran *

Jenis Kelahiran *

Kelahiran Ke *

Penolong Kelahiran *

Berat Bayi*
Dalam kg

Panjang Bayi*
Dalam cm

Golongan Darah*

Agama *

Kecacatan *

Kewarganegaraan *

WNI

WNA