Desa Wringinanom

Surat Keterangan
Kematian

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN WILAYAH NKRI

(Untuk pengajuan keterangan kematian pada negara)

* Menunjukkan pertanyaan yang wajib diisi

Formulir Data Pelapor

Nama Lengkap*

NIK *

Kewarganegaraan *

WNI

WNA

No HP/WA *

Formulir Data Saksi 1

Nama Lengkap*

NIK *

Kewarganegaraan *

WNI

WNA

Formulir Data Saksi 2

Nama Lengkap*

NIK *

Kewarganegaraan *

WNI

WNA

Formulir Data Orang Tua

Nama Ayah*

NIK Ayah *

Tempat Lahir Ayah *

Tanggal Lahir Ayah *

Kewarganegaraan *

WNI

WNA

Nama Ibu*

NIK Ibu *

Tempat Lahir Ibu *

Tanggal Lahir Ibu *

Kewarganegaraan *

WNI

WNA

Formulir Data Kematian

NIK*

Nama Lengkap *

Tanggal Kematian *

Jam Kematian *

Sebab Kematian *

Tempat Kematian*

Yang Menerangkan *